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Contracorrente

ADSE

Há quem diga que a ADSE viola o princípio da igualdade, o que a torna inconstitucional. Por isso, seria de extingui-la, beneficiando os outros cidadãos. Julgo que ambos os argumentos não têm sentido. E é justamente, por isso, que agora à direita se propõe o alargamento da ADSE a todos os cidadãos, em vez da sua supressão. Irei a estes três tópicos. 

A ADSE é, atualmente, um mecanismo pelo qual o Estado facilita aos seus trabalhadores acesso a cuidados de saúde, cuja especialidade é permitir acesso, não só ao SNS, mas para lá do SNS. À primeira vista, parece algo que não faz muito sentido. Se o Estado tem o SNS, a ADSE é um privilégio injustificado. Mas uma análise para lá do senso comum coloca em causa esta perceção. Desde logo, trata-se do Estado enquanto empregador, não enquanto Estado social. Dizer que o princípio da igualdade se aplica indiferenciadamente, dando aos trabalhadores do Estado exatamente as mesmas prestações que se dá aos restantes cidadãos é um contrassenso e leva a conclusões absurdas. Ninguém dirá que um empregador, incluindo o Estado, não pode prestar benefícios laborais vários aos seus trabalhadores. Muito menos se dirá que o Estado deveria pagar um salário para a função pública correspondente ao valor mínimo das prestações sociais de toda a gente (RSI), ilação que se tiraria do referido princípio na interpretação em causa. Para o Estado, há prestações especiais a fazer a quem trabalha para ele, no contexto da relação laboral, e isso não põe, necessariamente, em causa o valor da cidadania de cada um.

O princípio da igualdade implica a diferenciação de situações distintas. Assim, dizer que um sistema de saúde dos funcionários públicos viola o princípio da igualdade porque o Estado atribui ao resto da população o SNS é uma falácia. Se o SNS fosse degradado ao ponto de violar o direito à saúde, haveria aí um problema. E certamente que há um problema no que toca a consultas de especialidade e procedimentos médicos, em particular em algumas valências no SNS. Mas isso deve ser resolvido dentro do SNS e, mesmo resolvido, não coloca em causa a premissa essencial: havendo uma relação laboral, o empregador, no caso, o Estado, pode prestar benefícios em função dessa relação. Que os benefícios em causa incluam cuidados especiais de saúde, apesar de haver o SNS, não suscita um problema em sede de igualdade, na medida em que, apesar de ser um direito, nada impede que haja um programa de saúde complementar: havendo liberdade laboral, haverá médicos que decidem abrir consultórios privados, e ninguém coloca em causa a existência de seguros privados de saúde nem de sistemas facilitados pelo empregador. O problema que se poderia suscitar é no âmbito da racionalidade do Estado – está a apoiar a compra externa de serviços que ele próprio presta. Mas isto não tem nada a ver com os direitos dos outros cidadãos nem com o princípio da igualdade.

Um empregador pode comprar no mercado um sistema de cafetaria para os seus empregados, não obstante estes poderem facilmente obter café num supermercado. Seria absurdo dizer que uma cafetaria num instituto público viola o princípio da igualdade só porque os serviços públicos não prestam café a todos os cidadãos. Um exemplo mais próximo do que está em causa é o dos subsídios: as entidades públicas não se limitam a pagar o salário dos funcionários, mas também outras prestações, como o subsídio de refeição. No setor privado, pode acontecer ou não, dependendo do contrato de trabalho. Ora, ninguém diz que isso viola o princípio da igualdade pelo facto de não se dar a mesma proteção na alimentação aos cidadãos em geral. Ora, se o empregador pode contratar certas prestações para o seu trabalhador, e entre elas um programa de saúde, por virtude da relação contratual laboral, sem que isso viole o princípio da igualdade, não me parece que se possa dizer que o Estado, estando na posição de empregador, não pode prestar benefícios na mesma medida por violação do princípio da igualdade. Dir-se-á: mas é setor público, enquanto no privado a decisão resulta duma negociação contratual. Nada altera. Há uma relação laboral estabelecida por um vínculo jurídico. O empregador pode ou não decidir facilitar certos aspetos de bem-estar do seu empregado. Quem entender que isso é um problema, terá de colocar a igualdade noutros termos: benefícios laborais além do salário deveriam ser idênticos para todos os trabalhadores. Nesse caso, ficará em causa a ADSE, mas também ficarão em causa os seguros privados de saúde.

Além disso, o benefício prestado pelo empregador, no caso da ADSE na atualidade, limita-se à organização do sistema. Quem o paga são os próprios trabalhadores, descontando no salário. A consciência disto enfraquece a ideia de privilégio. Dir-se-á: mas os outros não podem aceder. Não há um problema do ponto de vista da igualdade nesse âmbito, porque é um benefício dado em função duma relação laboral (a não ser que se entenda, como se disse acima, que todos os benefícios do género, em quaisquer relações laborais, geram um problema de desigualdade). Os trabalhadores no setor privado poderiam, hipoteticamente, organizar-se para criar uma organização parecida com a ADSE. Julgo que há ou houve sindicatos que o fizeram mesmo. De qualquer forma, à luz do nosso quadro jurídico, a ADSE não é materialmente inconstitucional por violação do princípio da igualdade.

O financiamento ser feito por taxa cobrada aos próprios beneficiários levanta uma perplexidade em relação à ideia sintetizada na expressão de que eliminar a ADSE acabaria com um privilégio. Do ponto de vista formal, isso é verdade: há um privilégio, como há outros, concedido pelo empregador aos seus trabalhadores. Mas do ponto de vista material, levanta-se um problema: se há um gozo maior na prestação de cuidados de saúde, o levantamento do privilégio implicaria, na verdade, um custo para os que não gozam dele. É que a ADSE desvia do SNS uma parte da procura que teria de outro modo – sendo certo que não a desvia toda (os funcionários públicos beneficiários continuam a poder aceder, e acedem, aos serviços do SNS, nomeadamente em médico de família, hospitais, cirurgias), e sendo certo que a menor economia de escala, a necessidade de lucro das entidades privadas convencionadas e o menor controlo aumentam os custos. Mesmo contabilizando isso tudo, a ADSE eleva a despesa de saúde desafogando o orçamento do Estado (o que até irá contra os princípios de quem defende o SNS e a ideia da saúde unificada). A sua eliminação implicaria uma pressão adicional sobre o SNS, reduzindo ao mesmo tempo a receita da taxa atualmente paga, e que só se poderia resolver de uma de duas formas: diminuindo a qualidade dos serviços no SNS ou aumentando os impostos. De qualquer forma, esta eliminação do tal privilégio de alguns implicaria, na verdade, um custo generalizado.

É justamente destes problemas que emerge a proposta do CDS para generalizar a ADSE: já que não se pode extinguir, generaliza-se. Se não pode ser nada, passa a ser tudo. Não há uma premência em fazê-lo, nem do ponto de vista da igualdade, nem do ponto de vista de redução de privilégios, nem no que toca ao direito à saúde, que o SNS cumpre bem, apesar dos cortes que vem sofrendo (não vejo como é que quem invoque o direito à saúde aqui possa defender ao mesmo tempo esses cortes, como é o caso dos partidos da direita). Poderá invocar-se a ideia de que, apesar de tudo, ainda há dificuldades no acesso a consultas de especialidade de certas valências, em doenças menos graves, e que para aumentar esse bem-estar é mais simples apostar nos seguros de saúde, neste caso por via dum seguro público que prescinda do lucro das seguradoras na formação do preço ao utente e que beneficie da redução de preços dos prestadores pelas negociações em escala. Aí poderá ser uma ideia meritória. Mas a forma como é apresentada, por via da ADSE, como proposta imediata de alargamento generalizado não pode ser levada a sério. O avanço feito desta forma seria potencialmente explosivo.

Sendo mais atrativa para pessoas de rendimentos inferiores, por ter uma taxa fixa de 3,5% do salário, a ADSE tornar-se-ia financeiramente insustentável, tendo de aumentar a taxa ou reduzir os serviços prestados. Em qualquer dos casos, ocorreria uma nova vaga de cancelamentos (como houve da última vez que a taxa foi aumentada), levando a uma insustentabilidade ainda maior, e portanto criando um ciclo de destruição e de redução dos serviços prestados. A pressão sobre o SNS aumentaria, e com isso o dilema entre o aumento de impostos ou a degradação da qualidade. No final, sairiam beneficiados, na verdade, os sistemas privados de saúde, aparentes perdedores da proposta do CDS. Quem o propõe sabe disto. Por isso, a ideia pode facilmente ser aproveitada como ataque discreto, não só à ADSE, mas ao próprio SNS. Não é de surpreender que a direita neoliberal saia em defesa da ideia. Politicamente, é uma forma de cavalgar a onda que se levantou contra uma proposta questionável do governo (alargar os familiares beneficiários da ADSE), onda que não foi tanto reação à ideia em si, mas sobretudo corolário do conjunto de devoluções aos funcionários públicos, no Orçamento do Estado deste ano, nos termos em que foi feita: não só ao ritmo previsto pelo PS, mas até acelerado em função do acordo à esquerda, ao contrário de outras medidas de devolução, reinstituição ou aumento de rendimento, que tiveram de ser atenuadas ou suprimidas, face às próprias ideias moderadas do PS, em função das metas orçamentais da UE. Neste contexto, embora o alargamento dos beneficiários familiares até possa servir para desanuviar o SNS, acabou por ser visto como mais uma benesse num conjunto de devoluções especificas à função pública, a um ritmo muito superior do que as devoluções gerais. De forma politicamente inteligente, é certo, o CDS tenta pressionar um tema sensível, mas duma forma que instrumentaliza ao sabor do momento político uma questão importante como o sistema nacional de saúde.

A boa preocupação que está subjacente à ideia que o CDS ora invoca de forma inconsequente poderia ser encarada de outro modo. O princípio da igualdade não exige que a questão seja respondida por via da ADSE, que é um benefício dos trabalhadores do Estado, por força do vínculo laboral, e por eles financiado. De forma ponderada, quem realmente quer dar uma opção de complemento de saúde à generalidade das pessoas deveria propor um segundo sistema, criado de raiz para o efeito, sendo construído aos poucos e reforçado gradualmente, sem atentar contra a sua própria sustentabilidade. A ideia não é propriamente uma novidade. Tem sido prosseguida, de forma indireta, através de vales de saúde que o utente do SNS pode usar em estabelecimentos convencionados – creio que são emitidos quando há excesso de procura no SNS, servindo para combater as listas de espera. Outra alternativa seria reverter os cortes no SNS e aproveitar para restruturar as consultas de especialidade, facilitando o acesso e investindo noutras valências. Uma última implicaria convencionar os próprios seguros de saúde com as empresas seguradoras para reduzir o custo de quem não tem ADSE nem seguro de saúde na empresa.

Quanto à ADSE, há argumentos pela sua supressão, mas não faz sentido convocar aqui a igualdade, não duma forma que é, muitas vezes, puramente retórica, de quem nunca se preocupou com o princípio da igualdade e que o invoca de forma distorcida, não apenas irrazoável, mas mesmo irracional. Poderá invocar-se a igualdade, politicamente (não constitucionalmente), no sentido de que todos devem ter acesso ao SNS e que o SNS bastará a todos, o que tem implicações ao nível duma mudança no modelo de sociedade para lá do próprio modelo socialista ou social-democrata de economia mista, numa versão tendencialmente supressora da liberdade de estabelecimento (no caso, médico). Ou poderá dizer-se, sem considerações de igualdade, que o Estado não deve assegurar a prestação de cuidados de saúde além dos serviços que ele próprio presta - um argumento que agradará a alguma direita e a alguma esquerda (e desagradará a outra direita e a outra esquerda), mas que se enfraquece no caso concreto, em que atualmente a ADSE se financia totalmente pelo contributo dos próprios beneficiários e o Estado apenas apoia. Confesso que nenhum destes argumentos me convence. Ocorre-me também o princípio idealista, que também serviu de propulsor do SNS (juntamente com considerações pragmáticas), de que toda a saúde deve ser una: todos devem aceder ao mesmo serviço público de saúde, e onde quer que acedam devem beneficiar dum tratamento que corresponda ao pleno potencial desse sistema. Talvez possa ainda ser convocada a ideia de eficiência económica - reduzir-se o desperdício no total do PIB com tratamentos e consultas desnecessários ou de custo empolado, permitindo à economia alocar recursos noutros setores de modo mais racional. No entanto, este argumento também valerá em geral para toda a despesa de saúde além do SNS. Em abono da ADSE, valerão ainda hoje considerações de ordem prática (apesar de existir o SNS, há um complemento que o desafoga, sem criar problemas a terceiros), e a ideia de que o empregador deve assumir responsabilidades sociais (sendo que o Estado deve ser um patrão decente, inspirando o setor privado). Exige um quadro político em que se admite a existência dum setor privado de saúde, em complemento do público, numa economia mista, bem como a liberdade de estabelecimento (dos médicos) e de associação de utentes (com vista à solidariedade entre si e ao poder negocial face aos prestadores). De qualquer forma, no caso de se defender a supressão da ADSE, é preciso assumir o custo que isso implica para a generalidade dos cidadãos.